Właściciel pojazdu
* Nazwisko i imię (nazwa firmy):
Kod i miejscowość:
Adres zamieszkania (siedziba firmy)
PESEL/REGON:
Telefon:
Prawo jazdy kateogria:
Data wydania prawa jazdy:
Współwłaściciel pojazdu
Nazwisko i imię (nazwa firmy):
Kod i miejscowość:
Adres zamieszkania (siedziba firmy)
PESEL/REGON:
Telefon:
Prawo jazdy kateogria:
Data wydania prawa jazdy:
Dane pojazdu
Rodzaj pojazdu:
Marka pojazdu:
Typ i model pojazdu:
Rok produkcji:
Nr identyfikacyjny VIN/nr nadwozia(podwozia):
Rodzaj silnika:
Pojemność silnika:
Moc:
Dopuszczalna ładowność:
Dopuszczalna masa całkowita:
Liczba miejsc:
Kolor nadwozia:
Nr silnika:
Seria i nr dowodu rejestracyjnego:
Miejsce wystawienia dowodu rejestracyjnego:
Data ważności badania tech:
Nr rejestracyjny:
Zakupiony dnia:
w krajowej sieci dealerskiej import prywatny
Kraj nabycia pojazdu:
Posiadane dokumenty:
faktura umowa karta pojazdu dowód odprawy celnej brief
Pojazd przeznaczony do użytku:
własnego zarobkowego najem
Wnioskuję o ubezpieczenie
OC:
ubezpieczenie OC Składka płatna jednorazowo Składka płatna w dwóch ratach Składka płatna w czterech ratach
AC:
ubezpieczenie AC Składka płatna jednorazowo Składka płatna w dwóch ratach Składka płatna w czterech ratach
KR:
ubezpieczenie KR
NNW:
ubezpieczenie NNW
Posiadam (i współmałżonek) inne pojazdy:
Liczba posiadanych pojazdów:
Ubezpieczone w:
Posiadane zniżki bonus/malus OC:
Posiadane zniżki bonus/malus AC/KR:
Posiadane w ostatnim roku ubezpieczenie OC
Nazwa zakładu ubezpieczeń:
Numer polisy:
Okres ubezpieczenia:
Posiadane w ostatnim roku ubezpieczenie AC/KR
Nazwa zakładu ubezpieczeń:
Numer polisy:
Okres ubezpieczenia:
Szkody w 12 miesiacach
Liczba szkód w ostatnich 12 m-cach ubezpieczenia:
w tym z:
Ubezpieczenia OC:
Ubezpieczenia AC:
Ubezpieczenia KR:
Pełne lata bezszkodowego okresu:
Ubezpieczenia OC:
Ubezpieczenia AC/KR:
Dowód posiadania zniżek bonus/malus:
Opis stanu technicznego pojazdu:
Ogumienie marka:
Ogumienie rozmiar:
Ogumienie zużycie w %:
Stan techniczny:
Przebieg wg wskazań drogomierza w km:
Opis (uszkodzenia, braki, naprawy z wymianś zespołów, utrzymanie itp. - dodatkowe uwagi o wyposażeniu):
* Twój e-mail:
