Ubezpieczający
* Nazwisko i imię/Nazwa:
Adres/Siedziba:
* Telefon:
Informacje o przedmiocie ubezpieczenia
Dom jednorodzinny/mieszkani jest murowany, kryty niepalnie:
Dom jednorodzinny/mieszkanie jest wynajmowany/podejmowany:
W domu jednorodzinnym/mieszkaniu jest prowadzona działalność gospodarcza:
Garaż jest murowany, kryty niepalnie:
Garaż jest wynajmowany/podejmowany:
W garażu prowadzona jest działalność gospodarcza:
Inny budynek jest murowany, kryty niepalnie:
W garażu prowadzona jest działalność gospodarcza:
Inny budynek jest wynajmowany/podejmowany:
W innym budynku jest prowadzona działalność gospodarcza:
Informacja o zabezpieczeniach
Dom jednorodzinny/mieszkanie posiada pozwolenie na użytkowanie:
Garaż posiada pozwolenie na użytkowanie:
Inny budynek posiada pozwolenie na użytkowanie:
Liczba lat ubezpieczenia bez wypłaty odszkodowania w podanym powyżej miejscu ubezpieczenia:
Liczba szkód w ostatnim roku ubezpieczenia z których wypłacono odszkodowanie:
Składka płatna:
Ostatni zakład ubezpieczeń, w którym zawarte było ubezpieczenie:
Załącznik do wniosku
WNIOSKUJĘ O UBEZPIECZENIE:
Przedmiot ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia (zł)
Lokal mieszkalny:
Stałe elementy lokalu mieszkalnego:
Wskazane elementy lokalu mieszkalnego*:
Dom jednorodzinny/mieszkanie:
Wskazane elementy domu jednorodzinnego/mieszkania*:
Zewnętrzne elementy domu jednorodzinnego/mieszkania w zakresie kradzieży**:
Garaż:
Wskazane elementy garażu*:
Zewnętrzne elementy garażu w zakresie kradzieży**:
Inny budynek:
Wskazane elementy innego budynku*:
Zewnętrzne elementy innego budynku w zakresie kradzieży**:
Ogrodzenie:
Stałe elementy ogrodzenia w zakresie kradzieży**:
Obiekty małej architektury:
Obiekty małej architektury w zakresie kradzieży**:
Ruchomości domowe w domu jednorodzinnym/mieszkaniu zwykłe**:
Ruchomości domowe w domu jednorodzinnym/mieszkaniu elektroniczne**:
Ruchomości domowe w domu jednorodzinnym/mieszkaniu specjalne**:
Ruchomości domowe w pomieszczeniach przynależnych, garażu, innym budynku**:
Bagaż podróżny:
Pakiet TOREBKA:
Nagrobki:
Odpowiedzialność cywilna w życiu prywatnym:
Następstwa nieszczęśliwych wypadków:
* )wyłącznie w trakcie inwestycji ** )wyłącznie po uzyskaniu pozwolenia na użytkowanie
Ubezpieczony posiada dodatkowe zabezpieczenia przeciwwłamaniowe:
* Twój e-mail:
